医保政策 | 靶向药报销难??这三个小窍门你掌握了吗?_印度阿法替尼鳞癌

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Haalthy导读

2018年10月10日,国家医疗保障局发布了《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,并且通知明确规定医保经办部门要及时更新信息系统,确保11月底前开始执行。

然而,距离政策发布已经过去N个月了,依旧有病友反映不能享受报销的政策福利,当地还是实行“土政策”,靶向药报销到底为何这般难实现?难在哪里呢?我们又如何能在自己范围内,化难为易呢?

近年来,国家医保对于抗癌药的报销力度大大增加。新增的17种药物中,肺癌靶向药占据5种,再加上17年纳入医保报销范围的2种靶向药物,肺癌患者有了更多的治疗选择。

为了让政策尽快落实,《通知》确定了截止日期:11月底,然而截止到本月,依然有病友反映买不到药,或者买到药了却无法报销,这让很多因为生病耗费大量积蓄的病友们懊恼不已,痛心之余,我们不禁好奇靶向药报销真的就那么难吗?难又难在哪里?

1.报销难?难在哪里?

纵观病友们报销难的问题,小编简要总结主要表现为以下几点:

A.当地省市已经开始执行新版目录。但是医保定点医院没有采购药物,也无法通过医保报销

B.异地就医,在就医医院定点药房购买的药物,但回到当地却无法办理医保报销

C.同样一个省,在A市可以报销,在B市却不可以报销;不同省报销药物的范围也不同

以上仅仅为部分病友的反映

医保政策 | 靶向药报销难??这三个小窍门你掌握了吗?_印度阿法替尼鳞癌

(图片来自:摄图网)

靶向药物报销的政策给无数被药物副作用、治疗费用折磨得精疲力竭的患者们一个好消息,然而落实到实际中,却处处碰壁。这究竟是为何?以下是小编整理的参考因素:

1.时间因素

一般而言,国家性政策宣布实施到下达到各个省市有一个缓冲期,这是时间因素,但是考虑到已经超出国家规定的时间限制,时间因素不予考虑。

2.医院、医保因素

医院没有药物,病友们第一反应就是为什么医院没有进药物?上面有政策,都已经核实过了,作为医院,为什么不进药呢?

乍一看,矛头似乎直指医院,但是真的是医院的问题吗?

此前,针对这个问题,一项调查研究说明了背后更深层次的原因。

(感谢某论坛)

通俗而言,还是当地医保统筹资金不足,无力支付一下子大量涌入的报销药物,所以会有限制。

医保缺钱?怎么可能?在我们的观念里,医保似乎是个永远不会缺钱的领域,但真的是这样吗?

其实不然,我国的医保就筹资而言,目前存在以下几个问题:

01.筹资渠道窄

就以医保中的大病保险为例,政府主导下的大病保险主要来源于城乡居民医保基金中的结余基金和个人缴费两部分,基本以个人缴费和政府补助相结合的方式为主体,没有依靠更多社会力量的统筹机制,作用毕竟是有限的,很容易出现入不敷出的风险。

02.缺乏稳定增长机制

我国居民医保制度实行定额筹资,即个人和财政均按某个固定金额来缴费。这样固定的方式,增加了百姓参保的积极性,却难以实现稳定增长。一旦超出了医保支出范围,将遭遇财政赤字。

125种药品纳入门诊特殊病报销范围,可按住院标准报销,详情戳文

9月1日起,新版医保药品目录中的部分药品将纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病用药报销范围,总共涉及125品类药品。 在北京市基本医疗保险门诊特殊疾病现有用药报销药品基础上,将北京市2017年版医保药品目录内有关药品,主要包括以下门诊特殊疾病用药: 纳入

03.财政负担重

由于担心影响居民参保意愿,各地通常很少(或很小幅度)提高居民个人的筹资标准,居民医保筹资的增长主要通过财政补贴的增长来实现,历年人均财政补贴的增幅大大高于人均个人缴费增幅,人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大。例如,2014年财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。

过去,医保曾出现过盲目快速扩大城镇居民医保的待遇范围和提高待遇水平 (包括增加门诊统筹待遇、提高住院报销比例、增加大病保险待遇等) ,导致城镇居民医保基金支出增长均大幅高于收入增长,当期基金结余呈下降趋势。部分统筹地区甚至出现了当期的基金赤字。

所以,对于现在国家推出的一系列医保福利,经济欠发达地区也形成了一种无形的压力,在这种压力下制定的报销比例、报销政策也就有所不同了。

另外除去医保总额控费的原则,医院绩效考核中还有一项重头戏:药占比的影响不可忽视。虽然目前政策规定,医院考核中已经不再出现“药占比”这一项目,但对医院控费的原则还是没有改变。(详情点击:政策新闻 | “药占比”取消,买药真的不受限制了吗?)。

考虑到如上因素,部分定点医院也就选择不采购靶向药,自然也就无从谈起靶向药报销了。

此外,部分市暂未实现国家医保谈判抗癌药基本医保、大病(额)保险和医疗救助的一站式结算等因素,也造成了靶向药无法报销的结局。

3.个人因素

除去上述因素外,也有少数患者由于获得信息不及时而在非定点医疗机构购买药物、没有了解靶向药报销的限制条件等最终导致无法报销。

如何化难为易?

抛开靶向药报销中,我们不可控的因素,如何做才能化难为易,顺利报销减少治疗费用呢?以下是肺腾助手的建议:

(图片来自:摄图网)

1.积极主动搜罗信息

对于病友们而言,除了要了解治疗方面的知识,还需要积极主动搜索国家和当地政策、各个社会救助平台等信息,医院、网络、各级社保部门都是可以咨询的渠道。(详情医保政策 | 激动!看病又可以省一大笔了!今年大病保险报销比例提高至60%)

与癌抗争,不是仅仅与疾病斗争,也是一场经济大战。

2.实时关注当地医保政策是硬道理

各个省之间报销差异较大,同一个省内不同市也有差异。所以,病友们最关键的是关注当地政策。同样在同一个定点药房购买靶向药,其他地区病友可以报销,未必代表自己就可以报销,还是应该咨询当地医保部门是否可以报销、报销流程、报销的限制条件等

另外,当地政策并非一成不变的,上个月和下个月之间可能就有差别。有的地区,在药物可以报销后,也会对之前购买的费用给予部分补贴。

所以,病友们记得保留好自己的资料和收据,实时关注当地政策哦。

3.其他方式:临床招募、慈善赠药

临床招募、慈善赠药也是部分患者缓解经济压力的一种方式。肺腾助手就有相关药物招募的信息,文末可以查看

令人欣慰的是,就在前几日,小编看到已经有地方政府开始着手管理“靶向药报销难”的问题了,并出台了相关政策,再次给了广大病友们信心和希望。我们相信“靶向药报销”这一难题一定会尽快获得解决。

(图片来自:某省日报)

参考资料:

[1]王宗凡,张 兴.完善居民医保筹资机制的思路和建议[J].中国医疗保险.

[2]赵奕钧,彭 雅.公私合作视域下的大病保险运行机制研究[J].湖南社会科学,2019(3):84

[3]http://k.sina.com.cn/article_1777139477_69ecff1500100a3s5.html?sudaref=www.baidu.com&display=0&retcode=0

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