阿法替尼 香港购买_进展期EGFR阳性NSCLC的治疗(二)

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编译:月下荷花来源:肿瘤资讯

美国Dana Farber癌症中心的Oxnard教授以2份进展期EGFR突变阳性NSCLC为例,全方位阐述了不同阶段的治疗选择和选择依据,结合肿瘤资讯曾发布的另一篇文章“EGFR突变NSCLC的治疗”,相关内容尽在掌握之中。

55岁男性,2年前诊断IV期EGFR突变肺癌伴双肺转移,一线阿法替尼治疗几近完全缓解,因耐受性差减量到30mg/日,因甲沟炎痤疮使用多西环素治疗,此次就诊CT见双肺多个结节轻度增大,右下叶最大结节由4mm 增至5mm,无咳嗽、呼吸困难、疼痛、疲劳和体重减轻。

Q1:一线阿法替尼治疗时肺结节轻微增长,无症状,下一步治疗?

A. 继续阿法替尼;

B. 肺活检明确耐药突变;

C. 血浆基因检测耐药突变;

D.卡铂+培美曲塞化疗;E.奥希替尼160mg/d治疗

参考答案:(A)

获得性EGFR TKIs耐药常为惰性,尤其T790M介导耐药时,以往对影像缓慢进展、无临床进展证据患者,若药物耐受良好应继续TKI治疗,但高度有效且耐受良好的奥希替尼上市后在一定程度上改变了这种临床实践,不过奥希替尼只适用T790M突变,若肿瘤负荷很低以至无法活检,且惰性进展时血浆基因检测也不可能有阳性结果,此时应继续TKI治疗直至得到疾病进展的确切证据。

此外研究显示CT上肿瘤较小的变化(如1mm)可暂看作是测量变化,应谨慎解释,除非呈现动态缓慢增长。该患者继续阿法替尼治疗,CT示肺结节缓慢生长,仍因太小无法活检。6个月后CT见右侧胸腔新发中等量渗出,患者爬楼时有呼吸困难表现。

Q2:下一步应当怎样做?

A.继续阿法替尼 ;

B.治疗性胸腔穿刺并检测耐药突变 ;

C. 血浆基因检测耐药突变;

D.卡铂+培美曲塞化疗;

E.免疫检查点抑制剂治疗

参考答案:(B)

患者现有明确获得性耐药证据,需根据T790M结果选择奥希替尼还是化疗。AURA3研究显示肿瘤活检证实T790M突变患者采用奥希替尼治疗更优。以往研究证实细胞学标本如能提供充足的肿瘤细胞也可用于T790M检测,血浆无细胞DNA的局限性在于无法保证标本中是否有肿瘤DNA,因此临床优先获取组织或细胞标本行基因检测,本例可胸腔引流收集细胞。

靶向治疗往往因为这些副反应而进行不下去,聊聊如何处理继续治疗

靶向药物的推出,使肺癌患者“带瘤生存”成为可能。目前获准在临床应用并研究最多的EGFR途径靶向药物包括一代的靶向药 吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)、埃克替尼(凯美纳).二代的靶向药阿法替尼,三代靶向药奥希替尼(AZD9291、泰瑞沙)。虽然靶向

指南明确推荐获得性耐药后续治疗前应行T790M检测,患者可能担心因诊断延误治疗,如等待结果期间存在不安全因素,可送检同时化疗。下文将讨论免疫检查点抑制剂对EGFR突变肺癌作用很少,因此应在1-2线化疗后考虑应用。该病患送检标本发现EGFR T790M突变,奥希替尼80mg/d治疗,耐受良好,2和4个月后CT见病灶持续反应,但4月时左上肺邻近叶裂处出现新发毛玻璃样改变,无症状。

Q3:推荐哪项治疗?

A.继续奥希替尼 ;

B.因肺炎停用奥希替尼,开始激素治疗;

C.因疾病进展停用奥希替尼,转为新的全身治疗 ;

D. 血浆基因检测耐药突变

参考答案:(A)

奥希替尼通常耐受好,较标准TKI发生腹泻和皮疹少,AURA3研究中只有3%患者因副作用需要减量,7%需要停药。少见严重副反应包括间质性肺疾病和QT延长,最近有道奥希替尼治疗时出现无症状肺毛玻璃样改变,多发生于治疗后9周,继续治疗可缓解。对此现象需更多研究,对无症状新发毛玻璃改变应密切监控,尤其是间质性肺疾病可能需要激素治疗。该患奥希替尼治疗8个月后,肺结节缓慢增长,无症状且药物耐受好,继续治疗4个月肝脏新发小的转移灶。

Q4:NSCLC进展推荐哪项治疗?

A.继续奥希替尼 ;

B.转为厄洛替尼 ;

C. 卡铂+培美曲塞化疗;

D.免疫检查点抑制剂治疗,如纳武单抗、派姆单抗或阿特珠单抗

参考答案:(C)

多项研究显示铂类+培美曲塞治疗获得性TKI耐药NSCLC疗效可靠,IMPRESS研究显示化疗+TKI治疗并不改善结果,没有数据支持转回一代TKI治疗。研究发现奥希替尼治疗后有些患者丢失T790M突变,但这不意味着一代TKI有效,T790M丢失反应了其它耐药机制的竞争,如小细胞转化或MET扩增,所以即便无T790M突变,其它TKI也很难发挥作用。一些临床前数据显示一线奥希替尼治疗时耐药多是获得性C797S,此时如无T790M突变可能会对其它TKI有反应,但临床并未充分验证。

EGFR突变肺癌采用免疫检查点抑制剂如纳武单抗、派姆单抗或阿特珠单抗治疗结果并不理想,回顾性研究显示总治疗反应率3.6%,不优于化疗。一项1期研究中奥希替尼+durvalumab治疗还增加间质性肺疾病风险,提示奥希替尼与免疫检查点抑制剂治疗相距太近可能存在一定风险。因此EGFR突变肺癌不适合免疫检查点抑制剂,应在1-2线化疗失败后再考虑。

参考文献

https://www.medscape.org/viewarticle/874028

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布加替尼又名布吉他滨,是目前唯一的一款可针对EGFR和ALK靶点的靶向药物,在临床上适用为有间变性淋巴瘤激酶(ALK)-阳性转移非小细胞肺癌(NSCLC)患者对用克唑替尼已进展或是不能耐受患者的治疗。

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